负责人姓名

xxx

联系电话

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燃放

活动

名    称

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级    别

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时    间

年  月  日  至    年  月  日     共   天

地    点

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燃

放

作

业

单

位

名    称

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资质证明编号

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法定代表人

姓    名

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联系电话

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技术负责人

姓    名

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联系电话

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现场技术负责人

姓    名

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联系电话

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燃放

作业

方案

姓    名

公民身份号码

设计人

xxx

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审核人

xxx

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批准人

xxx

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燃放作业技术设计方案

姓    名

公民身份号码

资格证明编号

设计人

xxx

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审核人

xxx

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批准人

xxx

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燃

放

烟

花

爆

竹

种类

规格

数量

燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单

作业类别

姓  名

资格证明编号

公民身份号码

燃放

技术

人员

燃放

操作

人员

安全员

保管员

安全警戒距离

方位

被保护对象名称

核定安全距离（m）

燃放作业单位

法定代表人声明

我对申报的所有材料

的真实性负责。

法定代表人签名：                （单位印章）

                                  年   月   日

主办单位

负责人声明

我对申报的所有材料

的真实性负责。

负责人签名：                     （单位印章）

                              年   月   日

公安机关

审批意见

经办人签名：                    （签发机关印章）

审批人签名：                      年   月   日

备注