地  址

负责人姓名

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经办人

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收货人

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负责人姓名

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承运人

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资质证明编号

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驾驶员

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资格证明编号

押运员

姓  名

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资格证明编号

危险货物

运输车辆

道路运输证明编号

运输车辆牌号

运输

时间

年   月   日  至

年   月   日

起始地点

经停

地点

运达地点

运输烟花爆竹种类

运输烟花爆竹规格

运输烟花爆竹数量

托运人

声明

我对申报的所有材料

的真实性负责。

（托运人印章）

负责人签名：                          年   月   日

公安机关审批意见

审核人签名：                       （签发机关印章）

签发人签名：                          年   月   日

备  注