单位地址

作业地点

负责人

法定代表人

技术负责人

治安保卫负责人

姓  名

公民身份号码

联系电话

注册资金

万元

银行账户

证照种类

编  号

有效期至

采矿许可证

安全生产许可证

煤炭生产许可证

工商营业执照

……

……

……

爆破作业人员

种  类

姓  名

许可证编号

公民身份号码

爆破

工程

技术

人员

……

……

……

爆

破

员

……

……

……

安

全

员

……

……

……

保

管

员

……

……

……

库区

四邻

安全

距离

方位

被保护对象

核定安全距离（m）

仓库编号

储存品种

核定储存量

1

2

……

……

……

企业法定代表人声明

我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。

法定代表人签名：                                          （申请单位印章）

                                                            年    月    日

设区的市级公安机关审 批

意 见

经办人签名：

审批人签名：

（签发机关印章）

                                                            年    月    日

备  注