委托单位

项目名称

项目级别

作业地点

作业时间

年    月    日  至        年    月    日    共    天

设计

施工

方案

姓  名

许可证编号

公民身份号码

设计人

审核人

批准人

爆破作业单位

设计施工单位

安全评估单位

安全监理单位

许可证编号

法定

代表人

姓名

电话

技术

负责人

姓名

电话

项目技术

负责人

姓名

电话

治安保卫负责人

姓名

电话

设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单

种  类

姓  名

许可证编号

公民身份号码

爆破

工程

技术

人员

……

……

……

爆

破

员

……

……

……

安

全

员

……

……

……

保

管

员

……

……

……

安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单

姓  名

许可证编号

公民身份号码

……

……

……

安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单

姓  名

许可证编号

公民身份号码

……

……

……

安全警戒距离

方  位

被保护对象名称

核定安全距离（m）

……

……

……

仓库编号

性质

储存品种

核定储存量

1

2

……

……

……

……

申请单位

法定代表人声明

我对申报的所有材料的真实性负责。

法定代表人签名：                                （申请单位印章）

                                                 年    月    日

设区的市级

公安机关审批意见

经办人签名：

审批人签名：

（签发机关印章）

                                                  年    月    日

备  注