单位名称

单位性质

单位地址

单位电话

统一社会信用代码

单位经营范围

法人基本情况

姓名

国籍

身份证件号码

联系电话

专管员基本情况

姓名

联系电话

身份证件号码

姓名

联系电话

身份证件号码

单位印章

法人签名

以下由出入境管理部门填写

辖区派出所意见：

负责人：

年   月   日

受理部门意见：

                                                                    负责人：

                                                                        年   月   日

审批部门意见：

负责人：

年   月   日

备注

    填表说明

1、本表一式两份：一份报审批部门，一份受理部门留存。

2、随表上报证明材料复印件。